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“接壤性恶性肿瘤”被中国人寿拒赔，是否合理？ 大家好，我是专注于理赔办事的保险经纪人--@悦悦说险。找悦悦老师买保险，制止理赔的坑。“悦悦说险”第262篇原创文章 作者I 悦悦老师 最近在互联网闹得沸沸扬扬的拒赔案例：家住扬州仪征的张密斯因接壤性肿瘤与中宏人寿的拒赔纠纷，悦悦说险老师也有本身的概念。
一、什么是接壤性肿瘤 首先我们先相识一下什么是接壤性肿瘤： 接壤性肿瘤，一般是在界定于良性和恶性肿瘤之间的一种肿瘤，主要属于良性肿瘤类的，可是生长复发却像恶性肿瘤一样。假如呈现了接壤性肿瘤的疾病，也应该努力的治疗，可是接壤性肿瘤还不像恶性肿瘤需要应用化疗、放疗等治疗方案，可是手术治疗疾病之后，肿瘤很快会复发或者呈现侵袭，也使许多疾病无法赐与根治。
所以接壤性肿瘤还是比力贫苦的肿瘤，在良性和恶性之间。假如说良性肿瘤是白，恶性肿瘤是黑，那接壤性肿瘤就是善恶不分，是灰色的。
二、案情先容 搜索了一下中国裁判文书网，关于接壤性肿瘤的理赔纠纷还长短常多的，今天就来分享一其中国人寿的“接壤性肿瘤”的理赔纠纷。第一、投保环境： 2018年6月23日，原告于娟投保了国寿福终身寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（优享版）一份，保险期间为终身，保险金额10万元，每年保费4220元，交费期间19年，交费期限自2018年6月24日至2037年6月23日。国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险的好处条款中第三公约定：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受节制的举行性增长和扩散，侵润和粉碎周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学查抄成果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关康健问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤领域。展开全文 第二、出险环境： 2011年2月7日（投保前没有如实奉告），原告因患子宫肌瘤至邳州市人民医院行切除手术，出院环境：治愈。
2019年8月12日，原告于娟因发明左耳后肿物5年至徐州市中心医院住院治疗，经诊断为：“左腮腺多形性腺瘤，可见核破裂象，倾向低度恶性潜能”，行“左腮腺肿物切除术”，出院医嘱：1、注意休息，适当运动；2、切口保持干燥；3、半月厥后院放射治疗。原告后多次至徐州市中心医院接管放射治疗。第三、理赔环境： 原告于娟向被告申请理赔，被告于2019年11月27日作出拒赔结论，认为，原告患腮腺肿瘤不属于恶性肿瘤，且投保前已发明其他肿块及其它疾病，投保时未如实奉告，故拒赔，合同终止，退还保费8440元。三、判例先容 一审法院认为本案的争议核心为： 1、关于原告于娟是否违反如实奉告义务的问题。
2、关于原告所患疾病是否属于保险责任规模的问题。关于争议核心1、原告于娟是否违反如实奉告义务的问题。
《中华人民共和国保险法》第十六条第一款划定： 《最高人民法院关于合用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款划定： 本案中，中国人寿保险邳州公司主张其就《电子投保单》中载明的奉告事项向投保人于娟举行过询问，于娟未履行如实奉告义务。于娟对此提出异议，认为中国人寿保险邳州公司的业务员未就《电子投保单》中载明的奉告事项举行过询问，系业务人员勾选了相关选项，投保人直接签名。在投保人和保险人就是否举行询问及询问内容发生争议的环境下，应由保险人就其是否举行询问及询问内容负担举证证明责任。
本案中，中国人寿保险邳州公司未举证证明其已实际对原告举行了相关的询问，对于保险人未询问的规模和内容，投保人不负有奉告义务。对于《电子投保单》中载明的奉告事项与投保人实际身体状况不符的环境，并非由投保人未尽如实奉告义务所致。
别的，纵然于娟未履行如实奉告义务，还需要进一步判断“未如实奉告的事项是否足以影响承保或提高保险费率”。首先，作为保险人因投保人违反奉告义务而排除合同的事由的组成要件，被告应负担举证责任。
诉讼中，中国人寿保险邳州公司未就“未如实奉告的事项是否足以影响承保或提高保险费率”提交证据予以证明。其次，原告于2011年所患子宫肌瘤已经手术治疗治愈，至今已近十年，期间并未复发，该患病史并不会影响承保或提高保险费率。最后，原告所患的左腮腺多形性肿瘤生持久长，其并无相关医学经验，对于耳后肿物是否一定会患肿瘤缺乏判断能力。联合投保人未如实奉告的事项的详细内容，未如实奉告事项与康健和患病可能性的关联水平，投保人未如实奉告的主观恶意水平等因素综合举行判断，本院认为纵然于娟未尽如实奉告义务，并不足以影响中国人寿保险邳州公司承保或者提高保险费率。
关于争议核心2、原告所患疾病是否属于保险责任规模的问题。第一、原告所患左腮腺多形性肿瘤经诊断为倾向低度恶性潜能，该肿瘤不能简朴以良性或恶性界说，本案涉及的低度恶性潜能肿瘤与恶性肿瘤极易发生歧义，不就该不同举行明确展现将对投保人举行普遍性误导，被告中国人寿保险邳州公司该当就上述不同举行展现，使投保方对该项内容有全面相识，且不致发生理解歧义。不然就会产生两边当事人权利义务差池等，合同显失公平。
第二、原告所患左腮腺多形性肿瘤具有必然的生长性、转移性、复发性，治疗这种疾病的方法也主要是参照腮腺癌（恶性肿瘤）的治疗方法，即在手术切除后辅以放射治疗。第三、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（优享版）的好处条款第五条释义重大疾病的约定阐发，该保险条款是采纳一般界说加解除的方式对恶性肿瘤举行释义，释义中没有明确低度恶性潜能肿瘤是否属于恶性肿瘤，在解除的疾病中也没有列明低度恶性潜能肿瘤。
第四、前述好处条款释义恶性肿瘤与中国保险行业协会拟定的《重大疾病保险的疾病界说使用规范》（以下简称《规范》）3.1.1恶性肿瘤的界说一致，《规范》在2020年修订版本中将3.1.1恶性肿瘤改为3.1.1恶性肿瘤-重度，增加了“接壤性肿瘤，接壤恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等”不在保障规模，由此亦可得出原、被告签订涉案保险合同时，未将低度恶性潜能肿瘤解除在重大疾病保障规模。最后，法院讯断中国人寿保险邳州公司应给付原告重大疾病保险金10万元，扣除已退回的保费8440元，被告还应付出原告保险金91560元。案号：（2020）苏0382民初184号 审理法院：江苏省邳州市人民法院 审判法式：一审 裁判时间：2020年11月18日 四、悦悦老师最后的总结 接壤性肿瘤，在旧规范下的重疾险产物还会有理赔争议。而在2020年修订版本中，已经明确将接壤性肿瘤接壤恶性肿瘤，肿瘤低度恶性，潜能潜在低度恶性肿瘤等解除在重大疾病的保障规模之内。
新规范将在2021年2月1日正式实施，这就是为什么悦悦说险老师发起：“有重疾需求的，可以在这之前选择好重疾险投保”，因为2月1日之后投保重疾险，接壤性肿瘤的理赔将不存在任何争议，直接就可以拒赔。悦悦老师招人了，假如你有志于保险经纪，想插手明亚保险经纪，也想向悦悦老师这么专业，那就插手我们吧！ 原创不易，但愿列位看官一键三连：求分享、点赞、保藏！返回，检察更多。
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